HPV风险评估问卷
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1
一、基础情况
姓名
手机号
你的年龄是:
25岁以下
25-35岁
36-50岁
50岁以上
你是否接种过HPV疫苗:
已完成全部接种
接种过但未完成
从未接种
2
二、性行为相关情况
你开始有性生活的年龄:
20岁及以后
16–19岁
16岁之前
你一生中的性伴侣数量:
只有1位
2-3位
4位及以上
你们使用安全套的情况:
基本每次都有使用
有时使用
很少或从不使用
3
三、妇科与感染情况
你是否曾检测出HPV阳性:
从未感染
曾感染,但已转阴
目前仍为阳性
如果阳性,持续时间:
不清楚/没有持续
少于1年
超过1年
是否有过宫颈病变(如医生说过"低级别/高级别病变"):
没有
有过
你的生育情况:
未生育
生育1胎
生育2胎及以上
4
四、生活方式与免疫状态
你的作息情况:
基本规律,很少熬夜
偶尔熬夜
经常熬夜
你的压力状态:
比较轻松
有一定压力
长期压力大/情绪压抑
是否吸烟或长期接触二手烟:
没有
偶尔
经常
是否长期服用口服避孕药(≥5年):
没有
有
是否有免疫力下降情况(如慢性病、长期用药等):
没有
有
5
五、健康管理意识
是否定期做妇科筛查(HPV/TCT):
定期(每3年内)
很少或从未
是否管理妇科炎症(阴道炎/宫颈炎/阴道微生态):
(可多选)
阴道炎
宫颈炎
阴道微生态
从未有过
6
六、泌尿系统健康
你是否出现以下情况(可多选):
(可多选)
咳嗽/大笑/运动时有漏尿
憋不住尿、尿急
排尿后仍有残留感
从未出现
夜间起夜次数通常为:
0次
1次
2次
≥3次
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